	지원신청자 확인내용

2020년 <코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’> 신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’ > 과 관련한 세부내용(사업목적, 활동경력, 지원대상 등)을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸<코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

최종 지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2020.	.	.
신청자(단체)명

	코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술’ 지원신청서

‣ 신청사업명

☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 입력하는 사업명과 동일하게 작성해 주십시오

‣ 신청 분야

□ 문학

□ 시각예술

□ 공연예술

□ 다원예술

□ 문화일반

□ 기타 (                   )

‣ 신청단체명
(신청자명)

☞ 국가문화예술지원시스템(NCAS)에 등록한 신청단체명(신청자명)과 동일하게 작성해 주십시오.  [예시] 000기획(홍길동)

‣ 총 사업예산

000,000,000 원

‣ 제출자료

구분		세부내용
단체	필수	① 지원신청서(지정서식 다운로드 : 재단 홈페이지) - 2020년 사업계획 및 과거 주요 활동내역 등 기재 ② 공연의 경우, 예술단체(출연진) 활동 영상 또는 음원 ※ 영상 파일형식 : avi, wmv/ 음원 파일형식 : mp3, wav ③ 시각의 경우, 예술인 포트폴리오(지정서식 다운로드 : 재단 홈페이지) - 기존작품 및 2020년도 전시예정 작품 10점 ※ 중복되는 작품이미지파일 제출시 심의 배제 (예: 동일한 작품을 여러 각도로 촬영한 이미지 등) ※ 전시예정 작품이 없는 경우, 구성이미지로 대체 가능 ④ 최근 3년간(2017~2019년) 신청단체의 활동경력 증빙자료 ⑤ 단체의 성격을 알 수 있는 법적 증빙 서류 - 고유번호증, 사업자등록증 등의 사본
	선택	① 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료 (리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론 보도실적 등) ※ URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

‣ 유의사항

※ 파일이름은 ‘신청인(단체명)’으로 저장

※ 포트폴리오에 이름을 기재하거나 작품수를 지키지 안을 경우 심의 대상에서 제외

※ 신청 시 필수 제출서류 누락이 있을 경우 심의에서 탈락됨

※ 첨부파일(URL링크, 영상, 음원파일 등)이 최종 제출하는 지원신청서 내에서 열리는지 반드시 확인

※ 필수 제출서류는 국가문화예술지원시스템(NCAS)을 통해 지원신청 시 반드시 함께 첨부하여 제출

(지정양식 준수 필수/ 총 용량은 100MB까지 첨부 가능/ 별도제출 불가)

※ 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)의 “내 정보방> 내 회원정보”도 심의자료에 포함되므로 반드시 작성 및 최신정보로 수정

지원신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,

제출한 지원신청서는 보조금 사업평가/관리 및 공공의 목적으로
외부에 공개될 수 있음에 동의합니다. ☑

	코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술’ 사업계획서

A. 사업이해도 및 계획의 충실성

⊙ 평가항목

ㅇ 본 사업 취지를 잘 이해하고 구체적인 계획을 수립하였는가?

ㅇ 사업계획이 독창적이고 참신한가?

※ 역사‧문화적 장소성을 기반으로 한 도민과 공감할 수 있는 소규모 문화예술프로그램•    ㅇ 사업비 편성이 적절한가?

1

사업 개요

사업기간

2020. 00. 00 ~ 00. 00.

(실 사업기간 : 2020. 00. 00 ~ 00. 00.)

사업소개

☞ 진행하고자 하는 사업에 대해 간략히 소개해 주십시오

참여인원 수

○  명

☞ 본 사업에 참여하는 주요 참여 예술인력(창작진/실연진/예술기획자 등)에 대해 작성해 주십시오.(단순 보조인력/행정인력 등은 제외)

☞ 지원규모에 따라 참여예술인 수 충족 필수

(20,000천원>10인, 25,000천원>12인 이상, 30,000천원>15인 이상)

사업예산

구분	예산액(원)	비율(%)
보조금	00,000,000원	00.0%

2

사업계획

사업목적 및 기획의도

☞ 사업의 목적과 취지를 작성해 주십시오.

○

○

-

-

세부 사업내용

☞ 사업의 세부내용에 대해 작성해 주십시오.

○ 사 업 명 :

○ 사업주제 :

○ 사업일시 :

○ 사업횟수 : 총  회

○ 사업장소 :     (면적   ㎡)

○ 저작권(해당사항에 체크)

□ 소유(창작주체인 경우)	□ 사용 승인 확정	□ 협의 중	□ 해당사항 없음

○ 사업소개

-

-

○ 참 여 진 :

○ 구성 및 연출방안

-

-

3

예산계획

총 사업예산(보조금) : 00,000,000 원

☞ ‘사업예산’은 국가문화예술지원시스템의 지원신청등록에 기재된 총 금액과 동일해야 합니다.

□ 예산집행계획

(단위 : 원)
목	세목	항목	산출근거	지원신청액
운영비	일반 수용비	사례비	ㅇ 출연진 0명 000,000원 (성명/역할) 0,000,000원*0명*00회=0,000,000원 (원천세 포함)
	임차료	장비 대여비	ㅇ 음향(스피커) 000,000원*000회
여비	국내 여비	교통비	ㅇ 철도교통비 00,000 * 0회 = 000,000
	...	...
총 합계				00,000,000

B. 사업 수행역량

⊙ 평가항목

ㅇ 계획을 실현할 수 있는 역량(장비 활용 기술, 인력 등)을 갖추었는가?

ㅇ 제시된 활동 계획은 사업 기간 내 실현가능한가?

ㅇ 방역지침계획은 철저하게 수립이 되었는가?

1

추진 현황

단체명(개인명)	☞ 단체의 경우, 대표자명도 함께 작성해 주십시오. (예시) 000기획(홍길동)
주요 활동 이력	☞ 단체의 주요 활동이력에 대해 작성해 주십시오. 제시한 사업과 관련한 경력이 있는 경우에는 함께 작성해 주십시오.
○ 2012년도 창단 ○ 2015년도 단체명 ○○○○○○으로 변경 ○ 2018년도 대표자 ○○○ 변경 ○ ~ 현재까지 단체 운영 ○ ○

□ 참여 인력

☞ 본 사업에 참여하는 주요 참여 예술인력(창작진/실연진/예술기획자 등)에 대해 작성해 주십시오.(단순 보조인력/행정인력 등은 제외)

☞ 지원규모에 따라 참여예술인 수 충족 필수(20,000천원>10인 / 25,000천원>12인 이상, 30,000천원>15인 이상)

① 운영인력

○ 운영인력 : 총  (   )명 / 보유 인력 (   )명 + 협력 인력 (   )명

- 운영조직

구분	기획인력	예술인력	협력인력	기타인력
사업 투입 인력	명	명		명

② 기획자 이력 사항

성 명			소속⦁직책
휴 대 폰			이 메 일
사업 시 담당업무
학 력	기 간	학교(과정)		전 공	비 고
	기 간	소속(직장/단체)		직 책	비 고
주 요 활동실적	기 간	사업(행사)명		직책/역할	비 고
특기사항

③ 사업 참여자 명단 및 역할 (신청자 본인 또는 단체구성원 포함)

1	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
2	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
3	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
4	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
5	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
6	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력

7	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
8	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
9	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
10	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
11	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력
12	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력

13	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(확정)
	주요활동경력
14	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(예정)
	주요활동경력
15	성명		사업시 역할
	소속 및 직책		확정여부	(미정)
	주요활동경력

□ 추진 일정

☞ 추진 준비 및 전개 과정, 결과물 공유 및 확산 등 신청 사업의 전 과정에서 계획된 추진 일정을 작성해 주십시오.

일정	추진내용	비고
2020. 00.00~00.00	사업계획 수립 및 자료 조사
2020. 00.00~00.00
2020. 00.00~00.00	사업운영 및 자체평가

2

운영 계획

인력운영 계획	☞ 본 사업의 실현을 위한 역량(예술 및 장비 활용기술 등)을 갖춘 인력 활용 등의 계획을 작성해 주십시오.
○ ○ -
방역지침 계획	☞ 예술 활동을 위한 방역지침 계획에 대해 작성해 주십시오.
○ ○ -

C. 기대효과 및 지속 가능성

⊙ 평가항목

ㅇ 예술의 사회적 역할을 기대할 수 있는가?

ㅇ 지역문화를 위한 예술콘텐츠로 지속가능성을 기대할 수 있는가?

예술의 사회적 역할	☞ 도민들의 향유로 보장 및 공감대 형성이 될 수 있는지의 측면에서 작성해 주십시오.
○ ○ -
지속가능성	☞ 지역의 문화예술콘텐츠로 가능성을 작성해 주십시오.
○ ○ -

D. 참고자료

☞ 사업 수행과 관련된 추가적인 내용이나 관련 자료가 있다면 간략하게 작성해주십시오.
(해당사항이 있을 경우)

- 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론보도실적 등 3매 이내

- URL링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

필수첨부서식 1

코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’

사업 참여 확인서

☞ 아래 내용을 확인하시고 날인 및 스캔(혹은 사진촬영)하여 지원신청서 내에 첨부

확 인 서

「코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’」에 신청한 단체 대표자는 이 사업 내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 지원 신청서상 내용에 대한 허위기재로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 단체 대표자에게 있음을 확인합니다.

2020 년     월     일

단체(대표자 성명) ______________ (직인 또는 서명)

필수첨부서식 2

단체 실적자료

☞ 최근 3년간(2017년~2019년) 활동 실적자료

☞ 단체명 명기, 주최 및 주관을 확인할 수 있어야 함

☞ 단체명이 기재된 전시도록, 팸플릿, 포스터, 보도자료 캡처본(링크삽입X), 사진 자료, 영상 캡처 이미지 등(개최장소, 주최, 주관 등 정확한 활동내용을 확인할 수 있어야 함)

☞ 예술활동 1건당 이미지 최대 3점 이내로 첨부, 제목과 함께 이미지에 대한 간략한 설명 작성

☞ 서식 복사하여 페이지 추가 작성 가능(※ 이미지 용량 주의)

년도	2017
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :

년도	2018
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :

년도	2019
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :
증빙사진(행사 포스터, 팸플릿 등)		○ 공 연 명 : ○ 주요내용 : ○ 개최일자 : ○ 개최장소 : ○ 주최/주관 :

필수첨부서식 3

고유번호증(사업자등록증)

☞ 단체 : 단체의 성격을 알 수 있는 법적증빙 (고유번호증·사업자등록증·법인등록증 중 1종) 첨부

※ 스캔 후 첨부 ※

-미첨부 시 심의 불가-

필수첨부서식 4

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 – 제주문화자원 기반 공공예술 지원> 운영과 관련하여 아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집․이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등과 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리 및 예술지원 관련 안내/심의정보제공을 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 공정한 심의 진행을 위한 정보 검증을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원신청서 내 언급된 기관

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

연번	성명	개인정보 수집 동의
1		□동의함	□동의하지 않음
2		□동의함	□동의하지 않음
3		□동의함	□동의하지 않음
4		□동의함	□동의하지 않음
5		□동의함	□동의하지 않음
6		□동의함	□동의하지 않음
7		□동의함	□동의하지 않음
8		□동의함	□동의하지 않음
9		□동의함	□동의하지 않음
10		□동의함	□동의하지 않음
11		□동의함	□동의하지 않음
12		□동의함	□동의하지 않음
13		□동의함	□동의하지 않음
14		□동의함	□동의하지 않음
15		□동의함	□동의하지 않음

2020.	.	.
신청자(단체)명

필수첨부서식 5

성희롱․성폭력 예방 등에 관한 서약서

「코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술 지원’」에 신청하는 본 단체는, 성희롱․성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱․성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 및 제주특별자치도 산하 보조금 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2020년     월     일

서약자(단체 대표) :              (인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

	코로나 위기극복 문화예술활성화 지원사업 ‘제주문화자원 기반 공공예술’ 제출서류 목록

☞ 사업 수행과 관련된 제출서류 일체 작성해주십시오.

※ 필수제출자료

① 지원신청자 확인내용

② 지원신청서 및 사업계획서

③ 공연의 경우, 예술단체(출연진) 활동 영상 또는 음원

전시의 경우, 참여 예술인 포트폴리오

④ 필수첨부서식

[필수첨부서식 1] 사업 참여 확인서

[필수첨부서식 2] 단체 실적자료

[필수첨부서식 3] 고유번호증

[필수첨부서식 4] 개인정보수집이용 동의서

[필수첨부서식 5] 성희롱.성폭력 예방 등에 관한 서약서