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지원신청서 작성 및 제출 요령

구분	내 용
지원신청 마감일	◦ 지원신청 마감은 2023년 4월 7일(금) 17:59:59까지입니다. ◦ 접수마감일에는 지원신청 건수가 증가함에 따라 제출 시 시간이 오래 걸릴 수 있으니 일정 참고하시어 최소 마감 1시간 전까지 제출 완료하시기 바랍니다. ◦ 접수마감일에는 통화량이 많아 문의응대에 어려움이 있을 수 있는 점 양해 부탁드립니다.
작성양식	◦ 한글 또는 워드파일(hwp/word)로 작성 후 제출 ◦ 사전에 공지된 지원신청서 양식 이외 양식에 작성한 자료는 행정결격 처리로 심의대상에서 제외됨
파일명	◦ 파일명은 ‘지원신청서(개인명)’으로 제출 예시) 개인인 경우 ‘지원신청서(고길동)’
유의사항	◦ 파란색 글씨로 작성된 안내 문구를 반드시 확인하신 후, 작성해주시기 바랍니다. ◦ 지원신청시 제출서류가 누락되었을 경우 심의에서 탈락되며, 누락된 서류는 공모 마감 후 추가 제출할 수 없습니다. ◦ 지원신청서 첨부파일(URL링크, 영상, 음원파일 등)이 잘 열리는지 꼭 확인 부탁드리며, 지원신청 마감일 이후에는 제출한 서류 수정이 불가하오니 제출 전에 검토 부탁드립니다. ◦ 제출서류는 지원신청 시 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)에 반드시 첨부하여야 합니다. ※ 지정양식 준수 필수/ 총 용량은 100MB까지 첨부 가능/ 별도제출 불가 ◦ 국가문화예술지원시스템(www.ncas.or.kr)의 “내 정보방 > 내 회원정보”도 심의자료에 포함되므로 반드시 작성하고 최신정보로 수정해야 합니다.

		2023년도 제주장애예술인창작준비지원금 지원사업
		지 원 신 청 서
신청개요
신청인	이름				생년월일						□남 □여
	주소
	연락처					E-mail
예술활동 증명	유효기간		년 월 일 ~ 년 월 일
	분야
소득현황 (2021년 기준)	구분		합계(원)	근로소득(원)			종합소득(원)			연말정산한 사업소득(원)		연말정산한 연금소득(원)
	금액
제출자료 *필수 자료가 누락되었을 경우 심의에 배제될 수 있으니 반드시 확인 바랍니다.	1. 지원신청서 (지정서식) 《지원신청서 내에 아래 첨부파일이 들었는지 반드시 확인 바랍니다》 2. 예술활동증명 확인서 (유효기간이 공고일 기준 3개월 이상 유효해야 함) 3. 장애인 증명서 (신청일 기준 30일 이내 발급) 4. 참여제한 여부 확인 및 확약서 (지원신청서 내 지정서식) 5. 2021년 기준 신청인 소득금액 증명서류 일체 (신청일 기준 14일 이내 발급) 6. 주민등록초본 (발급일자 14일 이내) 7. 통장사본 (신청자 명의 통장) 8. 개인정보 수집 및 활용 동의서 (지원신청서 내 지정서식) 9. 예술인 인권 보호 및 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서 (지원신청서 내 지정서식) 10. 실업급여(구직급여) 미수급 확약서(지원신청서 내 지정서식)

2. 예술활동계획

1

활동계획           * 창작활동준비금으로 추진할 계획을 구체적으로 작성해 주세요.

☑ 심의지표 “지원목적의 적합성” 내 활동계획서를 통해 적절성과  “사업의 충실성” 내 사업계획의 구체적이고 실현가능한지 검토하는 내용으로, 구체적으로 작성해 주십시오.

세부사업내용  *사업의 세부내용을 작성해 주세요.

□ 사 업 명:

□ 활동유형:

* 활동유형 예시) 작품공개발표 / 교육 / 작품 준비·연습 / 공모전,오디션 참여 등

□ 사업주제:

□ 사업기간: 2023. 00. 00. ~ 2023. 00. 00.

□ 구성 및 연출방안

○

○

○

□ 프로그램 소개

○

○

○

□ 추진일정 * 준비과정 포함하여 구체적으로 작성

일정	추진내용	비고

*필요한 만큼 행을 추가/삭제하여 작성하시면 됩니다.

2

예산계획                         * 창작활동준비금 예산활용계획을 작성해 주세요.

☑ 심의지표 “사업의 충실성” 내 사업계획의 구체적이고 실현가능한지 검토하는 내용으로, 구체적으로 작성해 주십시오.

순번	항목	산출근거	금액 (원)
1	홍보 및 마케팅	현수막 제작 100,000원×1식	100,000
2	재료비		150,000
3
4
5
계			250,000

3

기대성과

☑ 심의지표 “기대되는 성과” 내 예술적 성과를 검토하는 내용으로, 구체적으로 작성해 주십시오.

□ 예술적 성과

○

○

○

○

3. 예술활동 실적
*예술활동증명 확인서 유효기간이 공고일 기준 3개월 이상 유효해야 함.
1	(필수) 예술활동증명 확인서

2	(선택) 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료
주요 활동실적자료 - 주도적으로 진행했던 발표, 프로젝트 등 주요 예술활동을 3매 이내로 작성 - 공동작업 또는 구성원으로 참여하였더라도, 본인의 예술적 성장에 도움이 되었다고 판단할 경우 기재 - 정확한 심의를 위하여 시청각적으로 검토할 수 있는 첨부파일 제출 또는 관련 링크(URL) 제출 *URL 링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인
※ 작가명 또는 단체명, 행사기간, 주최 및 주관을 확인할 수 있어야 함
사업명(전시명): 사업기간: 사업장소: 주최/주관: 관련 링크(URL):

4. 장애인증명서
*필수
1	(필수) 장애인등록증 또는 복지카드 사본 이미지 제출

5. 참여제한 여부 확인 및 확약서
*필수
구분	참여제한 확인내용
예술 활동 증명	- ｢예술인 산업재해보상보험 가입 관련 특례｣, ｢표준계약서 체결 예술인 사회보험료 지원 관련 특례｣ 및 ｢예술인 신문고 관련 특례｣를 통해 예술활동증명을 완료한 경우 ※ 예술인 경력정보시스템에서 예술활동증명서가 발급(출력)되는 경우는 위 참여제한에 해당되지 않음. - 예술활동증명 확인서 잔여 유효기간이 공고일 현재 3개월 미만	해당 □	해당 없음 □
연령 제한	- 만19세 미만 예술인	해당 □	해당 없음 □
고용 보험	- 공고일 이후부터 당해연도 내 실업급여(구직급여) 수급 예술인	해당 □	해당 없음 □
중복 참여	- 2023년 제주문화예술재단 공모사업 개인 선정자 - 2023년 한국예술인복지재단 창작준비금(창작디딤돌, 창작씨앗) 선정자 - 2023년 한국예술인복지재단 예술인파견지원 선정자 2021년, 2022년 제주장애예술인창작준비금 지원사업 연속 선정자 ※ 2023년 내 중복 지원이 확인된 경우 선정 취소 및 지원금 환수	해당 □	해당 없음 □
기타 사항	대한민국 국적이 아닌 자 - 성폭력범죄의 처벌에 관한 특례법 제2조의 죄로 형 또는 치료감호의 선고를 받은 자 - 성희롱・성폭력 등의 사유로 기소 중이거나 형집행 중인 자 예술인복지법 제6조의2에 따른 ‘불공정행위의 금지’ 위반으로 신고가 되거나 시정조치를 받은 자 지원신청사업과 관련하여 표절, 임금체불 등의 사유로 형 집행 중인 자 공금횡령 또는 금품수수 등 각종 부패행위에 연루되거나 관련된 자	해당 □	해당 없음 □
본인은 위 확인내용이 사실임을 확인하며 「2023년 제주장애예술인 창작준비금 지원사업」 지원신청에 있어 다음과 같은 사항을 확약합니다. ○ 기재된 내용 및 제출된 서류 관련 허위사실이 밝혀질 경우 사업 선정취소 및 지원금 환수 등 어떠한 제재조치도 감수할 것입니다. 2023년 3 월 일 신 청 자 : (서명) 제주문화예술재단 이사장 귀하

6. 2021년 기준 소득금액 증명서류 일체

• 근로소득자용, 종합소득세 신고자용, 연말정산한 사업소득자용, 연말정산한 연금소득자용 해당 건 일체

• 소득이 없는 경우 사실증명(신고사실 없음) 서류 제출

7. 주민등록초본

• 신청일 기준 발급일자 14일 이내

8. 통장사본

*신청인 명의 통장사본

9. 실업급여(구직급여) 미수급 확약서

*필수

실업급여(구직급여) 미수급 확약서

본인은 제주문화예술재단에서 추진하는 “제주장애예술인창작준비금지원사업”에 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

□ 본인은 신청일 현재 구직급여 수급 대상자가 아니며, 공고일 이후부터 당해연도 내 구직급여 수급 적발 시 지원금 환수 및 재단에서 시행하는 각종 공모사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수하겠습니다.

2023년    월    일

신 청 자 :            (서명)

제주문화예술재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2023 제주장애예술인창작준비지원금지원사업>  관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리(신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등)와 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단 제주문화예술지원 운영 관리(심의진행, 예술지원 관련 안내, 심의정보제공, 지원사업 평가, 설문, 교육 등)를 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원사업 운영 관리(심의진행, 예술지원 관련 안내, 지원사업 평가, 통계를 목적으로 하는 설문, 교육 등)을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원사업 평가업체, 설문 및 교육수행업체

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증, 통계를 목적으로 하는 설문, 지원사업 평가, 교육 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 신청자로 심의를 진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2023.	3.	.
신청자	(인)

예술인 인권 보호 및 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2023 제주장애예술인창작준비지원금지원사업」에 참여하는 본인은, 예술인 인권 보호 및 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 이 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제주문화예술지원사업에 지원함에 있어 사업 수행자 전원에 대하여 인권을 보호하고 인권을 침해하는 일이 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

2. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

4. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023.	3.	.
신청자명	(인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

지원신청자 확인내용

2023 제주장애예술인창작준비금 지원신청과 관련하여

아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<2023 제주장애예술인창작준비지원금지원사업>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸<2023 제주장애예술인창작준비지원금지원사업> 과 관련한 지원목적 및 지원대상 등 세부내용을 숙지하였으며, 본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요(사업명, 사업장소, 사업기간, 지원신청액)와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서 및 성희롱∙성폭력 예방 등에 관한 서약서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸ 「지원자 책임 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

제주문화예술재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로

<지원자 책임 신청제>를 운영합니다.

<지원자 책임 신청제>는 지원신청 시 전문 예술인으로서의 활동 경력과

신청자격 등에 대하여 신청 주체가 지원하고자 하는 분야를
스스로 판단하고 결정하는 제도입니다.

제주문화예술재단은 이를 신뢰하고 인정하며

별도의 조정 없이 심의를 진행할 예정입니다.

따라서 지원신청자는 반드시 공고내용을 숙지하신 후

책임감 있게 지원신청서를 작성해 주시기 바랍니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인해 발생할 수 있는 불이익은

지원신청자에게 책임이 있음을 알려드립니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2023.	3.	.
신청자(단체)명	(인)