		2023년 제주예술인 창작준비금 지원사업
		지 원 신 청 서
신청개요
신청자	성 명			생년월일						성별	□남 □여
	주 소
	연락처							E-mail
예술활동 증명현황	유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	예술분야
		※ 예술활동증명 내에 기입된 예술분야 선택 / 심의시 해당 분야로 심의 → 예술활동증명 연극 완료자가 문학, 미술로 지원 불가 예술활동증명 문학, 미술 완료자의 경우 2개 선택 후 활동계획서에서 심의 분야 선택
소득현황 (2022년 기준)	관계	합계	근로소득			종합소득			연말정산한 사업소득			연말정산한 연금소득
	본인
건강보험 (2023년 5월 기준)	건강보험 가입자명				가입형태				□ 지역 □ 직장
	건강보험 자격확인서인원수				건강보험가입자와 신청인의 관계				□ 본인 □ 피부양자
	건강보험 고지금액	원(`23.5월 고지금액)

1) 활동계획 * 창작활동준비금 선정 시 계획하고 있는 창작활동에 대해 기입해 주세요

준비기간

(예시) 2023.8.1. ~ 2023.12.31.

계획 예술 분야

*필수제출자료

*예술활동계획서는 심의 기준에 따라 충실히 작성해 주세요.

○

-

-

○

2) 예산활용계획  * 창작활동준비금 예산활용계획을 작성해 주세요.

구분	세부내용	산출근거	금액(원)	비고
1	예시) 재료구입(백자토)	10kg * 2개 * 7,000원	14,000
2
3
4
합계

(참고) 예산활용계획에 사용 가능한 항목

항목	용도	항목	용도
사례비	출연, 기획, 연출, 평론 등 사례비	임차료	장비, 물품 등의 임차료 ※ 사업기간 내 임차만 인정
			공연장, 전시장, 회의장 부대시설 등 대관료
		여비	작품 구상을 위한 교통비, 취재비 등
홍보 및 마케팅	홍보물 제작, 디자인, 온·오프라인 홍보, 포트폴리오 제작 등	발간비	도록, 서적 발간 등
제작비	무대, 세트 등 제작	기타운영비	작품 운송비, 조율비 등
재료비	작품 제작에 필요한 재료 구입비	공공요금 및 제세	상해보험료, 우편료 등
※ 창작활동에 도움이 되는 항목 직접 기재 가능하나, 업무추진비성 편성은 제외

3) 기대성과     *창작활동준비금 지원으로 기대되는 예술적 성과를 작성해 주세요.

○

○

○

2. 예술활동계획 (제출서류 ①)
[심의기준]
심의지표심의	배점	심의내용
계획의 충실도	50	· 예술활동 계획서가 구체적으로 충실하게 실현 가능성을 담고 있는가? · 예산활용계획이 창작준비금 지원과 부합한가?
지역문화예술 기여도	50	· 향후 창작활동을 통해 예술적 성장을 기대할 수 있는가? · 활동실적이 지역문화예술 발전에 기여도가 높은가?

제출서류 ②	예술활동증명 확인서
*공고일 기준 유효한 예술활동증명 확인서만 첨부

[선택 제출자료] 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료

* 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료가 있으면 제출하여 주십시오. (2020년~2023년 내 자료 작성)

* 대관승인서, 리뷰 스캔본, 프로그램북 스캔본, 언론보도실적 등을 3매 이내로 작성

* URL 링크를 제출하는 경우 서류 내에서 열리는지 반드시 확인

제출서류 ③	주민등록초본
*필수제출자료

제출서류 ④	2022년 기준 소득금액 증명서류 일체
*필수제출자료

제출서류 ⑤	건강보험료 납부확인서
*필수제출자료

제출서류 ⑥	건강보험 자격확인(통보)서
*필수제출자료

제출서류 ⑦	참여제한 여부 확인 및 확약서
*필수제출자료

제출서류 ⑧

구직급여 미수급 확약서 *해당자에 한함

‘

실업급여(구직급여) 미수급 확약서

본인은 제주문화예술재단에서 추진하는 “2023 제주예술인 창작준비금 지원사업”에 신청서를 제출함에 있어 다음과 같이 확약합니다.

□  본인은 신청일 현재 구직급여 수급 대상자가 아니며, 공고일

이후부터 당해연도 내 구직급여 수급 적발 시 지원금 환수 및

재단에서 시행하는 각종 공모사업에 참여제한 등의 제재 조치를

감수하겠습니다.

2023년    월    일

신 청 자 :            (서명)

제주문화예술재단 이사장 귀하

제출서류 ⑨	통장사본 (신청인 명의 통장, 계좌번호 확인)
*필수제출자료

예술인 인권 보호 및 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2023 제주예술인 창작준비금 지원사업」에 참여하는 본인은, 예술인 인권 보호 및 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리 조치가 이 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래의 내용을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제주문화예술지원사업에 신청함에 있어 사업 수행자 전원에 대하여 인권을 보호하고 인권을 침해하는 일이 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

2. 성희롱ㆍ성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

3. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

4. 성희롱ㆍ성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

5. 문화예술계의 성희롱ㆍ성폭력 근절 및 양성평등 문화조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)제주문화예술재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023.	.	.
신청자명	(인)

제주문화예술재단 이사장 귀하

중복 참여 관련 지원신청자 확인서

2023 제주예술인 창작준비금 지원사업

신청과 관련하여 아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸ 지원신청자 본인은 2022년 제주 예술인 창작준비금 선정 예술인

▸ 2023년도 제주문화예술재단 공모사업 개인 선정자

▸ 2023년도 한국예술인복지재단 창작준비금 (창작디딤돌-상반기) 선정자

▸ 2023년도 한국예술인복지재단 예술인파견지원 선정자가 아님을     확인합니다.

▸ 추후 공고될 2023년도 한국예술인복지재단 창작준비금 (창작디딤돌-하반기, 창작씨앗) 지원, 선정시 지원금을 수령할 수 없음을 인지하였습니다.

(지원금 수령할 경우 제주문화예술재단 창작지원금은 반납하여야 함)

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2023.	.	.
신청자명	(인)

개인정보 수집·이용 동의서

(재)제주문화예술재단은 <2023 제주예술인 창작준비금 지원사업> 운영과 관련하여

아래와 같이 지원신청자의 개인정보를 수집하고자 합니다.

개인정보에 관한 사항

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원 운영 관리(신청접수 관리, 심의 진행, 선정자 관리, 예술지원 관련 안내 및 정보 제공 등)와 관련하여 신청자의 개인정보를 수집합니다. 수집된 개인정보는 (재)제주문화예술재단 제주문화예술지원 운영 관리(심의진행, 예술지원 관련 안내, 심의정보제공, 지원사업 평가, 설문, 교육 등)를 위한 목적으로만 이용되며, 목적 외 용도로 이용되지 않음을 알려드립니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

(재)제주문화예술재단은 신청자의 이름, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등에 대한 개인정보를 수집합니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

지원신청서의 개인정보를 5년간 보유합니다.

4. 개인정보의 제3자 제공

(재)제주문화예술재단은 제주문화예술지원사업 운영 관리(심의진행, 예술지원 관련 안내, 지원사업 평가, 통계를 목적으로 하는 설문, 교육 등)을 위하여 신청자의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

① 개인정보를 제공받는 자 : 심의위원, 타지원 기관(지원내역 확인요청 시), 지원사업 평가업체, 설문 및 교육수행업체

② 개인정보의 이용 목적 : 중복신청/선정 내역 확인, 제출서류에 대한 허위여부 검증, 통계를 목적으로 하는 설문, 지원사업 평가, 교육 등

③ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 생년, 성별, 연락처(휴대폰번호 등), 경력사항 등의 항목 중 목적에 따라 필요 정보 일부

④ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 목적 달성 시 즉시 파기

5. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보호법 제15조2항4호에 의거 개인정보보유주체는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 (재)제주문화예술재단은 2023 제주예술인 창작준비금 지원사업신청자로 심의를

진행할 수 없음을 알려드립니다.

개인정보 수집에 대하여 동의하십니까?

2023.	.	.
신청자명	(인)

지원신청자 확인내용

2023 제주예술인 창작준비금 지원사업 지원신청과 관련하여

아래 내용을 숙지 및 확인해주시기 바랍니다.

▸<2023 제주예술인 창작준비금 지원사업>  ‘신청 시 유의사항 및 안내사항’ 및 기타 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

▸<2023 제주예술인 창작준비금 지원사업> 과 관련한 지원목적 및 지원대상 등 세부내용을 숙지하였으며,

본 사업의 목적에 맞게 지원하였음을 확인합니다.

▸지원신청서 내 기재 내용 및 제출서류는 사실임을 확인합니다.

▸국가문화예술지원시스템(NCAS)내 기재한 신청개요와 제출하는 지원신청서 내 내용이 일치함을 확인합니다.

▸개인정보 수집·이용 동의서 및 성희롱∙성폭력 예방 등에 관한 서약서를 확인하였고, 동의하지 않을 경우 신청이 제한됨을 확인합니다.

▸ 「지원자 책임 신청제」 내용을 숙지하였습니다.

제주문화예술재단은 지원 신청자의 판단과 선택을 존중하는 의미로

<지원자 책임 신청제>를 운영합니다.

<지원자 책임 신청제>는 지원신청 시 전문 예술인으로서의 활동 경력과

신청자격 등에 대하여 신청 주체가 지원하고자 하는 분야를
스스로 판단하고 결정하는 제도입니다.

제주문화예술재단은 이를 신뢰하고 인정하며

별도의 조정 없이 심의를 진행할 예정입니다.

따라서 지원신청자는 반드시 공고내용을 숙지하신 후

책임감 있게 지원신청서를 작성해 주시기 바랍니다.

부정확한 정보와 제출 자료 등으로 인해 발생할 수 있는 불이익은

지원신청자에게 책임이 있음을 알려드립니다.

지원신청서 제출 전 상기 내용을 확인하였습니다.

2023.	.	.
신청자명	(인)