-1-

A. 지원 신청 개요

(공연장상주예술단체육성지원)

(접수번호 : , 인터넷 등록)

2012년도 재주문화예술재단 보조금 지원신청서

Ο 신청단체명 :

단체

신청자

Ο 대표자 성명 :

* 주민등록번호 :

Ο 신청인 :

Ο 주민등록번호 :

개인

신청자

A-1. 지원 신청 주체

A-1-1. 지원신청주체구분 :

【신청인(단체)의 공식 연락처】

Ο 신청인(단체)의 E-mail :

Ο 신청인(단체)의 전화번호 :

Ο 신청인(단체)의 Fax :

Ο 신청인(단체)의 주소 :

(우 :     )

Ο 신청인(단체)의 홈페이지 :

- 단체대표자의 전화번호 :

Ο 이동전화 :

【본 사업의 실무담당자 연락처】

Ο 성 명 :

Ο 직위/관계 :

Ο 전화번호 :

Ο 이동전화 :

Ο E-mail :

A-5. 총 소요액 :

A-2. 신청사업명 :

A-6. 지원 신청액 :

A-7. 신청사업의 심의 희망 분야 :

A-3. 사업기간 :

Ο 지자체(16개도시) :

Ο 자치구 :

Ο 장소(상세) :

Ο 사업장소 확정여부 :

(예:전통예술)

A-7-1. 세부장르 :

(예:국악공연)

A-4. 사업장소

A-8. 신청사업의 유형

(예:공연)

A-9. 신청사업의 문예진흥기금사업 유형

공연장상주예술단체육성지원

A-10. 첨부서류 및 자료 목록

파일명

순번

첨부서류명

2012 년  03 월   일

안내1> 주민등록번호는 암호화 되어 정보시스템에 보관되며, 공개되지 않습니다.

안내2> 주민등록번호를 제외한 연락처, e-mail 등 개인정보와 지원신청과 관련된 정보는 공개될 수 있음을

양지하시기 바랍니다.

재단법인제주문화예술재단이사장

안내3> 신청사업의 '심의 희망 분야' 또는 '지원 유형' 등이 적절하지 않다고 판단이 되는 경우 예술위원회에서

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,「문예진흥기금지원금관리규정」규정의 준수를

약속합니다.

-2-

B. 사업운영계획

(접수번호 : , 인터넷 등록)

ㆍ 신청인(단체) :

ㆍ 신청인(단체)의 사업명 :

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

B-1. 사업 목적 및 기획 의도

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

B-2. 세부사업내용

-3-

-4-

C. 사업 예산

(접수번호 : , 인터넷 등록)

ㆍ 신청인(단체) :

ㆍ 신청인(단체)의 사업명 :

C-1. 수입 예산  =  총

원

(단위: 천원)

구분

금액 (원)

비율(%)

확정여부

사업수입

0

0.0%

미확정

사업수입(A)

사업외부대수입

0

0.0%

확정

지원신청액 : 중앙문예기금(한국문화

0

0.0%

확정

지원신청액 : 지역문예기금(지역문화

0

0.0%

미확정

국고보조금(문화관광부및소속기관)

0

0.0%

확정

지자체보조금(광역자치단체)

0

0.0%

확정

지자체보조금(기초자치단체)

0

0.0%

확정

기타국고및공공기관지원금

0

0.0%

확정

공공재원(B)

해외기관 및 단체 지원금

0

0.0%

확정

기업협찬후원금

0

0.0%

확정

민간재원(C)

개인기부금

0

0.0%

확정

자체부담경비(D)

순수한 단체의 자체 자금

0

0.0%

확정

계(E)

0

0.0%

0.0%

[(A+D)/총 수입액(E)] x 100%

재정자립도

C-2. 지출 예산  =  총

원

(단위: 천원)

지출총금액

산출근거

지원 신청액

항목

순번

목/세목

기획비

A * 3개월

0

0

1

운영비/[210-01] 일반

수용비

B

C * D

0

0

2

운영비/[210-01] 일반

수용비

홍보비

E * F

0

0

3

운영비/[210-01] 일반

수용비

공간 운영비

GGG

0

0

4

운영비/[210-01] 일반

수용비

무대,음향,조

명대여비

H * I

0

0

5

운영비/[210-01] 일반

수용비

0

0

계

-5-

-6-

D. 사업 성과

(접수번호 : , 인터넷 등록)

ㆍ 신청인(단체) :

ㆍ 신청인(단체)의 사업명 :

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

D-1. 기대되는 사업성과 및 해당분야 발전에의 기여도와 파급효과

ㅇ 발표작품수 : 총 작품수 ( ) = 창작 신작( ) + 기존 창작품( ) + 외국작품(0)

D-2. 계량적인 결과예측 ※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

ㅇ 공연 : 공연 회수( 회) / 공연 기간 ( 일)

ㅇ 전시 : 전시 회수(0회) / 전시 기간(0일)

ㅇ 세미나, 강좌, 연수 등 행사 : 행사수 (0) / 행사 기간 (0일)

ㅇ 발간물 : 종수(0종) / 부수(0부) * 공연,전시 등 프로그램, 리플렛, 도록 등은 제외

ㅇ 사업 참여 예술인 수 : 한국인(   명) / 외국인 (0명)

ㅇ 관객(독자) ㆍ 행사 참여자수 : 한국인(    명) / 외국인 (0명)

■일반 □아동 □청소년 □장애인 □노인 □외국인 □기타

- 주 관객(독자) :

ㅇ 유료 관람객수 (    명) / 무료 관람객수 (    명)

-7-

신청 단체 소개

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

(접수번호 : , 내부 등록)

*단체(개인)관리코드 :

1. 단 체 명

3. 단체 주소

2. 설립년도

년

4. 단체 인터넷주소

5. 법적 자격

(예:문예진흥법(제10조)전문예술단체)

(예:고유번호증)

법적자격 유형

법적자격 유형

사업자등록증/고유번호증    번호

6. 활동 분야

(예:전통예술)

7. 주요활동 세부장르

(예:국악공연)

8. 주요 활동 지역

8-1. 주요 활동 지역

9. 대표자

10. 대표자 생년 월일

11. 단체의 설립목적

12. 일반현황

단체 임직원 : 총  명 = (임원  명 + 유급직원  명)

단체 등록회원 : 총  명

단체 단원 : 총  명 = (상근단원  명 + 비상근단원  명)

<단체 인력 세부 현황>

구분

총인원

정규직

성별

남

여

비정규직

장기계약직

(3개월 이상 계약직)

단기계약직

(3개월 미만 계약직)

경영 인력(대표, 임원 등)

0명

0명

0명

0명

0명

0명

기획 인력(기획, 제작 등)

1명

0명

1명

0명

1명

0명

사무 인력(사무, 회계 등)

2명

1명

1명

2명

0명

0명

기술 인력(음향, 조명 등)

0명

0명

0명

0명

0명

0명

창작 및 실연 인력

25명

5명

20명

0명

0명

25명

기타 인력(시설,공간 등)

0명

0명

0명

0명

0명

0명

합계

28명

6명

22명

2명

1명

25명

1) 단체 임직원 : 고정 급여를 받는 임원 및 유급 직원의 수를 말합니다.

2) 단체 단원 : 극단, 무용단, 연주단 등 단원이 있는 경우를 말합니다.

3) 상근단원 : 정기적인 고정급여를 받으며 주당 3일 이상 정기적으로 근무하는 경우를 말합니다.

4) 단체 등록회원 : 사단법인, 협회, 학회 등의 등록 회원 수를 말합니다.

5) 장기계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 이상 "계약" 된 직원을 말합니다.

6)단기계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 미만 "계약" 된 직원을 말합니다.

-8-

현직

직위

13. 단체의 주요 구성원

이름

생년월일

성별

-9-

(접수번호 : , 내부 등록)

*단체관리코드 :

14. 단체의 주요 연혁

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

15. 단체운영 기타사항

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

-10-

연습실

<보유 또는 활용형태>

□소유

□임대

□해당사항 없음

무대장치보관소

<보유 또는 황용형태>

□소유

□임대

□해당사항 없음

공연장ㆍ전시장 등 운영

□해당사항 없음

4대보험 가입여부

단체정관(규약)

관련

시설

(시설명 :  )

□소유

□임대

1)임대 : 보증금 또는 관리비를 지급하고 일정기가나 동안 해당공간을 임대하는 경우에 해당함.

시설보유현황

□국민연금 □건강보험 □고용보험 □산재보험 □해당사항 없음

회원제도 운영

(자격회원이 아닌 일반인

대상의 회원제)

회원제도 없음(유,무료 회원 또는 후원 회원이 모두 없는 경우)

ㆍ회원수 ( 0 명) , ㆍ유료(후원)회원 ( 0 명 ), ㆍ무료회원 (명  0명 )

□유   □무

NO

사업명

(공연/전시명 등)

세부장르

사업주관

지역

장소

사업기간

총

관객수

유료관

객비율

16. 최근 2년간 단체의 세부활동실적(※ 최근 2년 동안(2010~2011)의 주요활동 실적 기재)

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

사업횟수

(공연,전시 등)

1

2

3

4

5

6

17. 재정 현황

ㆍ 연간 재정 규모 : 총액(  원) = 예술활동경비(사업비) () 원 + 경상운영비(운영비) () 원

ㆍ 재원 조달 : 총액(  원) = 자체조달(  원) + 공공지원금(  원) + 기부/후원금( 원)

18. 단체의 주요 수상경력(※ 국내외 수상실적 기재)

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

년도

내용

비고

해당년도

기관명

기관의 지원사업명

단체의 신청사업명

수혜금액

19. 단체의 공공부문 지원금 수혜실적(※ 최근 3년 이내 수혜실적 기재)

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

(단위:원)

-11-

-12-

개인 신청인 또는 단체 대표자 소개

※내용 상세히 기입하여 주시기 바랍니다.

(   , 인터넷 등록)

*단체(개인)관리코드 :

한글

주민번호

필명

일반전화

팩스

성명

연락처

국적

성 별

출생지

한문

영문

휴대전화

이메일

현 주 소

홈페이지

사무실 (우 : )

자택 (우 : )

주요활동 국가

도시명

주요 활동지역

활동장르

주요활동 세부장르

활동분야

(복수선택가능)

데뷔연도

현직 및 소속단체

기 간

(○○○○년-○○○○년)

학교명

학과/전공

비고

학력사항

(석사학위

이상소지자

논문명 기재 요망)

0000년 ~ 0000 년

0000 년 ~ 0000 년

주요경력

기 간

(○○○○년-○○○○년)

내용(한글 50자 이내)

비고

-13-

(접수번호 : , 내부 등록)

*단체관리코드 :

기 간

(○○○○년-○○○○년)

내용(한글 50자 이내)

주관ㆍ주최

주요작품 및

활동실적

기 간

(○○○○년-○○○○년)

제목(한글 50자 이내)

발표지

(출판사/발행처)

논문저서

기 간

(○○○○년-○○○○년)

내용(한글 50자 이내)

시상기관

상훈

기 간

(○○○○년-○○○○년)

내용(한글 50자 이내)

비고

공공부문

심의 및 평가 실적

기 간

(○○○○년-○○○○년)

소속 단체명

직위

소속단체 및 협회 등