(붙임1)

접수번호		접수자

방역물품 지원 신청서 (문화예술공간)

신청인정보	업 체 명			대표자명
	영업등록번호 (영업등록증 기준)			생년월일 (남, 여)	(남, 여)
	영업개시일 (영업등록증 기준)			휴대폰번호 (전화번호)
	업체소재지 (영업등록증 기준)
운영현황			□ 운영 중 □ 폐쇄
시설구분			□ 공연장 □ 전시장 □ 지역 서점(작은 책방 포함) □ 기타
방역물품지원희망 (1개만 선택)			□ 비접촉 발열측정 자동 손소독기 □ 희망하지않음
미희망사유
본인은 「개인정보보호법」제15조에 따라 신청서 및 위임장에 기재된 모든 개인정보(업체명, 대표자명, 생년월일, 업체소재지, 영업등록번호 등) 수집이용에 동의하며(동의일로부터 5년간 이용), 방역물품 지원을 신청합니다. 또한, 향후 영업장 내 방역물품 설치, 관리에 협조하겠습니다. 2021년 월 일 신청자 : (인, 서명) 제주특별자치도지사 귀하
제 출 서 류
해당자		1. 공동대표인 경우: 통합 위임장, 위임받은자 신분증 2. 대리 신청: 통합 위임장, 위임받은자 신분증, 가족관계증명서(가족인경우), 재직증명서(직원인 경우)

통합 위임장

※ 위임하는자(위임자)가 다수일 경우, 각 위임자마다 작성 필요

1. 위임하는자(위임자) 정보

업체명

대표자명

영업등록번호

(영업등록증기준)

생년월일

(남, 여)

(남, 여)

영업개시일

(영업등록증기준)

휴대폰번호

(전화번호)

업체소재지

(영업등록증기준)

위임 사유

* 해당하는 사유 에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)

𐨄 직원 대리 신청

𐨄 가족 대리 신청

2. 위임받는자(수임자) 정보

성     명

위임자와의 관계

생년월일

휴대폰번호

주     소

3. 위임내용

‘방역물품 지원’을 신청함에 있어, 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년       월       일

위임하는자(위임자) :                 (인, 서명)

※ 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 가족명의계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 이의제기를 할 수 없음

제주특별자치도지사 귀하