2012 문화바우처 <문화가치누리> 지원신청서

(재)제주문화예술재단 TEL 064-800-9168 / FAX 064-800-9119 /  e-mail orange2521@nate.com

신청기관	신청기관명		대표자
	주 소
	전 화 번 호		FAX
	담 당 자		H.P.
	홈페이지		e-mail
관람신청	신 청 프로그램
	교육희망 일자	2012년 월 일 오후 시 ※ 교육일자는 협의 후 죄종 결정됩니다
	지원대상 및 인원	/ ( 명)
	신 청 동 기

위와 같이 2012 문화바우처 <문화가치누리>지원 신청을 합니다.

2012년       월       일

신청단체명                        (직인)

(재)제주문화예술재단 귀중

기획바우처 신청확인 및 개인정보 이용 동의서

문화바우처 사업은 “정보 통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률”에 의거하여 기획바우처 참여자의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 다음과 같이 동의를 받고 있습니다.

• 개인정보 수집 및 이용의 목적 : 참가신청 받은 사항의 확인 및 프로그램 예약, 개인별 참가 내역관리, 사업홍보, 문화바우처 정보제공

• 개인정보 수집항목 : 성명, 주민번호, 연락처, 문화카드 발급여부, 대상구분, 장애유형, 사업 참여 사진․영상

• 개인정보의 보유기간 : 문화바우처 사업의 정책적인 필요에 따라 일정기간 보존 후 폐기

(만 14세 미만은 보호자의 동의가 필요합니다.)

번호	이 름	주민등록번호 앞자리	성별	연락처	읍.면.동	지원 유형	회원 유형	문화카드 발급여부	장애유형 및 급수	개인정보제공 동의 서명
1	홍길동	720726	남	02-737-0512		1	1	x
본 단체는 첨부 신청인들에게 개인정보 수집의 목적 및 항목 보유기간, 거부할 권리에 대해 알려주었습니다. 위 사실을 확인하며 개인정보보호에 책임을 다할 것을 확인합니다. 년 월 일 단체명 (인)
※ 지원유형은 1.기초생활수급자 2.차상위계층 3.장애인(1~3급) 4.문화소외지역거주자 5.인솔자(자원봉사자)를 기입해 주세요. ※ 회원유형은 1.아동및청소년(만18세이하) 2.장애인 3.노인(만65세이상) 4.일반 5.인솔자(자원봉사자)를 기입해 주세요. (명단은 엑셀로 보내주세요)

개인정보 제공 및 활용 동의서

문화바우처사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여자의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

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〇 개인정보 수집항목

- 참여자 정보 : 이름, 생년월일, 지역, 학교, 성별, 연락처, 장애등급

- 사업 참여 사진, 영상

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〇 개인정보의 보유기간

- 문화바우처 사업의 정책적인 필요에 따라 일정기간 보존 후 폐기

2012년   월   일

대상자(동의자) :		(인/서명)
보 호 자 :		(인/서명)
※ 14세 미만은 보호자가 서명이 필요하며, 대상자는 서명하지 않으셔도 됩니다.

제주문화예술재단이사장 귀하