【붙임3】확진자 별도시험장 응시 신청서

- 2023년 제3회 제주특별자치도 공공기관 통합채용 필기시험 -

확진자 별도시험실 응시 신청서

❐ 성    명 :

❐ 주민등록번호 :

❐ 응시번호 :

❐ 지원사항(기관명/직급) :

❐ 격리장소 :

❐ 연 락 처

❍ 본   인 :

❍ 가족 등 :

❍ 기   타 :

※ 별도시험실 응시 준비 및 협조요청을 위한 원활한 연락체계 구축을 위해

상시 연락 가능한 연락처 기재(2개 이상)

본인은 코로나19 확진자 판정(통보)를 받아 위와 같이 별도시험실에서 시험에 응시하고자 합니다.

신청일자  2023.    .    .

신 청 인             (서명)

첨부 : 1. *(확진자 중 병원입원 중인 자)
응시 가능함이 명시된 의사 소견서 1부.

**(확진자 중 재택치료자) 격리통지서 1부.

※ 확진 받은 문자 또는 코로나 양성 확인서 대체 가능

2. (공통) 개인정보 수집․활용동의서 1부.

제주특별자치도지사 귀하